राष्ट्रीय महिला आयोग
National Commission for Women
शिकायत पंजीकरण और निगरानी प्रणाली
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(current)
Complaints Registration Form
शिकायतकर्ता का विवरण / Details of Complainant ::
नाम / Name
*
पता / Address
*
राज्य / State
*
------SELECT State------
Andaman and Nicobar Islands
Andhra Pradesh
Arunachal Pradesh
Assam
Bihar
Chandigarh
Chhattisgarh
Dadra and Nagar Haveli
Daman & Diu
Delhi
Goa
Gujarat
Haryana
Himachal Pradesh
Jammu and Kashmir
Jharkhand
Karnataka
Kerala
Ladakh
Lakshadweep
Madhya Pradesh
Maharashtra
Manipur
Meghalaya
Mizoram
Nagaland
Odisha
Pondicherry
Punjab
Rajasthan
Sikkim
Tamil Nadu
Telangana
Tripura
Uttar Pradesh
Uttarakhand
West Bengal
जनपद / District
*
--------SELECT DISTRICT--------
पिनकोड / Pincode
*
ईमेल / Email
*
मोबाइल न०/ Mobile No.
*
लिंग / Sex
*
------SELECT Gender------
Not-Mentioned
FEMALE
MALE
BOTH
THIRD GENDER
UNKNOWN
पीड़ित का विवरण : क्या शिकायतकर्ता ही पीड़ित हैं? / Details of Victim: Whether the complainant is the victim ?
Yes/हाँ
No/नहीं
नाम / Name
*
पता / Address
*
राज्य / State
*
------SELECT State------
Andaman and Nicobar Islands
Andhra Pradesh
Arunachal Pradesh
Assam
Bihar
Chandigarh
Chhattisgarh
Dadra and Nagar Haveli
Daman & Diu
Delhi
Goa
Gujarat
Haryana
Himachal Pradesh
Jammu and Kashmir
Jharkhand
Karnataka
Kerala
Ladakh
Lakshadweep
Madhya Pradesh
Maharashtra
Manipur
Meghalaya
Mizoram
Nagaland
Odisha
Pondicherry
Punjab
Rajasthan
Sikkim
Tamil Nadu
Telangana
Tripura
Uttar Pradesh
Uttarakhand
West Bengal
जनपद / District
*
--------SELECT DISTRICT--------
पिनकोड / Pincode
*
ईमेल / Email
*
मोबाइल न०/ Mobile No.
*
लिंग / Sex
*
------SELECT Gender------
Not-Mentioned
FEMALE
MALE
BOTH
THIRD GENDER
UNKNOWN
जन्म तिथि / Date of Birth
*
धर्म / Religion
*
------SELECT Religion------
Not-Mentioned
HINDU
MUSLIMS
SIKH
CHIRSTIAN
OTHERS
UNKNOWN
जाति / Caste
*
------SELECT Caste------
NOT-MENTIONED
SCHEDULE CAST
SCHEDULE TRIBE
OTHER BACKWARD CLASSES
GENERAL
UNKNOWN
क्या दिव्यांग हैं / Whether Challenged person
*
NOT APPLICABLE
MENTALLY
PHYSICALLY
प्रतिवादी का विवरण / Details of Respondent (Opposite party): ::
नाम / Name
*
पता / Address
*
राज्य / State
*
------SELECT State------
Andaman and Nicobar Islands
Andhra Pradesh
Arunachal Pradesh
Assam
Bihar
Chandigarh
Chhattisgarh
Dadra and Nagar Haveli
Daman & Diu
Delhi
Goa
Gujarat
Haryana
Himachal Pradesh
Jammu and Kashmir
Jharkhand
Karnataka
Kerala
Ladakh
Lakshadweep
Madhya Pradesh
Maharashtra
Manipur
Meghalaya
Mizoram
Nagaland
Odisha
Pondicherry
Punjab
Rajasthan
Sikkim
Tamil Nadu
Telangana
Tripura
Uttar Pradesh
Uttarakhand
West Bengal
जनपद / District
*
--------SELECT DISTRICT--------
पिनकोड / Pincode
ईमेल / Email
मोबाइल न०/ Mobile No.
लिंग / Sex
------SELECT Gender------
Not-Mentioned
FEMALE
MALE
BOTH
THIRD GENDER
UNKNOWN
शिकायत का विवरण / Details of Complaint ::
प्रतिवादी का विभाग(यदि लागू हो)/ Department of the Respondent (if applicable)
Date of Incident
क्या आपका मामला / परिवाद किसी न्यायालय के समक्ष लंबित है / Is your case pending before any court
*
Yes/हाँ
No/नहीं
यदि हाँ, तो मामला / परिवाद संख्या का उल्लेख करे / if yes, then mention case number
क्या आपका मामला / परिवाद किसी राज्य महिला आयोग के समक्ष लंबित है / Is your case pending before any State Commission for Women
*
Yes/हाँ
No/नहीं
यदि हाँ, तो मामला / परिवाद संख्या का उल्लेख करे / if yes, then mention case number
घटना की पूरी जानकारी डालें / Insert complete details of the incident
*
उपरोक्त शब्द समूह को सामने वाले टेक्स्ट बॉक्स में भरे / Please enter the text as it is shown in the box
*
