Complaint Registration form :: Complaints Registration and Monitoring System

1. शिकायतकर्ता का विवरण / Details of Complainant ::

1.1 नाम / Name *

1.2 पता / Address *

1.3 राज्य / State *

1.4 जनपद / District *

1.5 पिनकोड / Pincode *

1.6 ईमेल / Email *

1.7 मोबाइल न०/ Mobile No. *

1.8 लिंग / Sex *

2. पीड़ित का विवरण / Details of Victim ::

क्या शिकायतकर्ता ही पीड़ित हैं? / Whether the complainant is the victim ?

Yes/हाँNo/नहीं

2.1 नाम / Name *

2.2 पता / Address *

2.3 राज्य / State *

2.4 जनपद / District *

2.5 पिनकोड / Pincode *

2.6 ईमेल / Email *

2.7 मोबाइल न०/ Mobile No. *

2.8 लिंग / Sex *

2.9 जन्म तिथि / Date of Birth *

2.10 धर्म / Religion *

2.11 जाति / Caste *

2.12 क्या अलग तरह से सक्षम हैं / Whether differently abled *

3. प्रतिवादी का विवरण / Details of Respondent (Opposite party) ::

3.1 नाम / Name *

3.2 पता / Address *

3.3 राज्य / State *

3.4 जनपद / District *

3.5 पिनकोड / Pincode

3.6 ईमेल / Email

3.7 मोबाइल न०/ Mobile No.

3.8 लिंग / Sex

4. शिकायत का विवरण / Details of Complaint ::

4.1 प्रतिवादी का विभाग (यदि लागू हो)/ Department of the Respondent (if applicable)

4.2 Date of Incident

4.3 क्या आपका मामला / परिवाद किसी न्यायालय के समक्ष लंबित है / Is your case pending before any court *

Yes/हाँNo/नहीं

4.3.1 यदि हाँ, तो मामला / परिवाद संख्या का उल्लेख करे / if yes, then mention case number

4.4 क्या आपका मामला / परिवाद किसी राज्य महिला आयोग के समक्ष लंबित है / Is your case pending before any State Commission for Women *

Yes/हाँNo/नहीं

4.4.1 यदि हाँ, तो मामला / परिवाद संख्या का उल्लेख करे / if yes, then mention case number

5. घटना की पूरी जानकारी डालें / Insert complete details of the incident *

6. उपरोक्त शब्द समूह को सामने वाले टेक्स्ट बॉक्स में भरे / Please enter the text as it is shown in the box *

राष्ट्रीय महिला आयोग
National Commission for Women

शिकायत पंजीकरण और निगरानी प्रणाली
Complaints Registration and Monitoring System

Complaints Registration Form

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