Complaints Registration Form

शिकायतकर्ता का विवरण / Details of Complainant ::
नाम / Name *
पता / Address *
राज्य / State *
जनपद / District *
पिनकोड / Pincode *
ईमेल / Email *
मोबाइल न०/ Mobile No. *
लिंग / Sex *
पीड़ित का विवरण : क्या शिकायतकर्ता ही पीड़ित हैं? / Details of Victim: Whether the complainant is the victim ?
नाम / Name *
पता / Address *
राज्य / State *
जनपद / District *
पिनकोड / Pincode *
ईमेल / Email *
मोबाइल न०/ Mobile No. *
लिंग / Sex *
जन्म तिथि / Date of Birth *
धर्म / Religion *
जाति / Caste *
क्या दिव्यांग हैं / Whether Challenged person *
प्रतिवादी का विवरण / Details of Respondent (Opposite party): ::
नाम / Name *
पता / Address *
राज्य / State *
जनपद / District *
पिनकोड / Pincode
ईमेल / Email
मोबाइल न०/ Mobile No.
लिंग / Sex
शिकायत का विवरण / Details of Complaint ::
प्रतिवादी का विभाग(यदि लागू हो)/ Department of the Respondent (if applicable)
Date of Incident
क्या आपका मामला / परिवाद किसी न्यायालय के समक्ष लंबित है / Is your case pending before any court *
यदि हाँ, तो मामला / परिवाद संख्या का उल्लेख करे / if yes, then mention case number
क्या आपका मामला / परिवाद किसी राज्य महिला आयोग के समक्ष लंबित है / Is your case pending before any State Commission for Women *
यदि हाँ, तो मामला / परिवाद संख्या का उल्लेख करे / if yes, then mention case number
घटना की पूरी जानकारी डालें / Insert complete details of the incident *
उपरोक्त शब्द समूह को सामने वाले टेक्स्ट बॉक्स में भरे / Please enter the text as it is shown in the box *